17 września obchodzimy Światowy Dzień Bezpieczeństwa Pacjenta, ustanowiony przez WHO w 2019 r. To dzień refleksji nad jakością opieki medycznej, przeciwdziałaniem błędom oraz przypomnieniem, że bezpieczna diagnoza i troska od pierwszych chwil życia mogą uratować zdrowie i życie. W tym roku WHO zwraca szczególną uwagę na bezpieczeństwo noworodków i dzieci – „opiekę bezpieczną od samego początku” („Patient safety from the start”). Nasz szpital również dołącza do apelu o wspólne działania, by opieka zdrowotna była coraz bezpieczniejsza.
Co to jest Światowy Dzień Bezpieczeństwa Pacjenta?
17 września każdego roku WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) obchodzi Światowy Dzień Bezpieczeństwa Pacjenta. Deklaracja ta została formalnie przyjęta podczas 72. Walnego Zgromadzenia WHO (rezolucja WHA72.6) w 2019 roku.
Celem tych obchodów jest:
- zwiększenie świadomości znaczenia bezpieczeństwa pacjentów;
- ograniczenie działań niepożądanych i szkód wynikających z błędów w opiece zdrowotnej;
- mobilizacja wszystkich uczestników systemu opieki – od pacjentów i ich rodzin, poprzez pracowników medycznych, po decydentów – do działań na rzecz poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki.
Temat przewodni na 2025 r. – „Safe care for every newborn and every child”
W 2025 roku WHO nadało Światowemu Dniu Bezpieczeństwa Pacjenta temat „Bezpieczna opieka dla każdego noworodka i każdego dziecka” („Safe care for every newborn and every child”) z hasłem „Patient safety from the start!”.
Podkreśla to wyjątkową wrażliwość najmłodszych pacjentów – noworodków i dzieci – na ryzyka wynikające z opieki medycznej, szczególnie gdy:
- do diagnozy dochodzi z opóźnieniem,
- diagnoza jest błędna lub pominięta,
- system opieki, komunikacji i wsparcia nie jest dostosowany do potrzeb młodych pacjentów.
WHO zwraca uwagę, że błędy diagnostyczne stanowią poważne źródło szkód w opiece zdrowotnej – nie tylko wśród dorosłych, ale szczególnie w pediatrii i neonatologii.
Dlaczego właściwa diagnoza jest kluczowa?
Diagnoza to fundament – to ona determinuje dalszy przebieg leczenia, pozwala na szybkie reagowanie i minimalizowanie szkód. Błąd diagnostyczny może przyjmować postać:
- opóźnionej diagnozy (np. choroba jest wykrywana za późno, co zwiększa ryzyko komplikacji),
- błędnej (diagnoza jest mylona z inną chorobą, co prowadzi do niewłaściwego leczenia),
- pominiętej (brak diagnozy – choroba pozostaje nierozpoznana przez długi czas).
Przyczyny takich błędów są wielorakie:
- Czynniki systemowe – np. przeciążenie pracą medyczną, niedostateczna liczba personelu, słaba koordynacja między oddziałami, braki w systemie informacji medycznej, trudności w komunikacji.
- Czynniki poznawcze – uprzedzenia diagnostyczne, zmęczenie, stres, doświadczenie i szkolenie lekarzy, brak czasu na refleksję, presja czasowa.
Poprawa diagnostyki wymaga działań zarówno na poziomie instytucji (szpital, system opieki zdrowotnej), jak i indywidualnym (personel, pacjent).
Co można zrobić – działania Szpitala Powiatowego im. dra Tytusa Chałubińskiego w Zakopanem
W naszym szpitalu podejmujemy szereg inicjatyw na rzecz bezpieczeństwa pacjentów, w tym:
- szkolenia dla personelu medycznego dotyczące diagnostyki – jak unikać błędów poznawczych, jak usprawnić proces diagnostyczny;
- procedury komunikacji między zespołami – by każdy wynik badań trafiał szybko i był prawidłowo interpretowany;
- wdrażanie systemów monitoringu stanu pacjenta, szczególnie u dzieci i noworodków, oraz szybkiego reagowania na pogorszenie;
- zaangażowanie pacjenta i rodziców/opiekunów – edukacja, informowanie o procesie diagnostycznym, zachęcanie pytań, rozmowy o możliwych ryzykach;
- analiza zdarzeń niepożądanych – jeśli wystąpi błąd lub sytuacja bliska błędu, badamy przyczyny, uczymy się, wprowadzamy zmiany, aby podobne zdarzenia się nie powtórzyły.
Jak pacjenci i rodziny mogą przyczynić się do poprawy bezpieczeństwa
Bezpieczeństwo w opiece to nie tylko zadanie personelu – pacjenci i ich rodziny także mają kluczową rolę:
- mówienie otwarcie o swoich objawach, historii chorób, lekach, alergiach;
- zadawanie pytań, jeśli coś jest niejasne – jeśli diagnoza, plan leczenia czy badania nie zostały wytłumaczone wystarczająco jasno;
- upewnienie się, że rozumiemy zalecenia lekarskie, w tym instrukcje dotyczące przyjmowania leków;
- zgłaszanie wszelkich niepokojących zmian w stanie zdrowia;
- współpraca przy badaniach uzupełniających, konsultacjach specjalistycznych i kontrolach.
Wyzwania i perspektywy
Mimo wielu postępów w medycynie wciąż istnieją wyzwania:
- niedostateczna liczba badań dotyczących błędów diagnostycznych w Polsce i regionie, zwłaszcza u dzieci;
- ograniczenia sprzętowe lub kadrowe w mniej dostępnych obszarach;
- potrzeba lepszych systemów raportowania zdarzeń niepożądanych i dzielenia się wiedzą o błędach (tzw. kultura uczenia się, a nie przypisywania winy);
- konieczność ciągłego kształcenia medycznego w zakresie nowości diagnostycznych, technologii, metod obrazowania, laboratoriów.
Światowy Dzień Bezpieczeństwa Pacjenta to moment, by przypomnieć sobie, że bezpieczna opieka to prawo każdego pacjenta – a szczególnie najmłodszych. W Szpitalu Powiatowym im. dra Tytusa Chałubińskiego apelujemy o otwartość i współpracę – zarówno wśród pracowników medycznych, jak też pacjentów i ich rodzin. Tylko razem możemy zmniejszać ryzyko, poprawiać diagnozę, dbać o komfort i zdrowie oraz budować zaufanie, które jest fundamentem dobrej opieki zdrowotnej.
